Consultation médicale:
pour le Dr Claude Jolicoeur, psychiatre                           

Patient:

Nom:......................................................

Adresse:..................................................

Motifs:

Antécédents médicaux particuliers:

J'accepte de poursuivre, s'il y a lieu, le suivi santé général et prescription médicamenteuse.

Médecin généraliste: ..............................................................

No. de pratique RAMQ...................................................

Date:.................................